Zdravotnické noviny o veletrhu

Obezita z pohledu eHealth a telemedicíny

Nultý ročník veletrhu Bojujeme s tuky v roce 2013 představovalo zejména sympozium Obézní pacient v interdisciplinárním pohledu zaměřené mimo jiné i na monitoring a edukaci obézních. Některé epidemiologické studie očekávají, že během roku 2015 bude zhruba 2,3 miliardy dospělých trpět nadváhou a přes 700 milionů bude dokonce obézních. Znamená to, že za posledních deset let naroste počet lidí s nadváhou o polovinu a obézních přibydou dokonce tři čtvrtiny. Je evidentní, že léčba této pandemie bude vyžadovat větší úsilí a nové technologie.  Jedním ze směrů řešení problému jak zhubnout, je elektronizované a informatizované zdravotnictví - eHealth. Jeho součást, telemedicína, bude hrát jistě důležitou roli. Nejen proto, že šetří čas lékaře i pacienta.

Obezitologie je medicínský obor, ve kterém lze dobře uplatnit komunikaci na dálku. Selfmonitoring obézních pacientů, změna životního stylu, dietní režim a pohybová aktivita jsou rozhodující při snižování hmotnosti. Odborný dohled lékaře je možný prostřednictvím informačních a telekomunikačních technologií – přes internet či smart telefony. Přínosem je možnost pravidelné komunikace, synchronní (v reálném čase) i asynchronní (např. přes email).

E-health zprofanovaly politické kauzy kolem elektronických zdravotních knížek či povinná e-preskripce. Lékařům tento obor u nás pod kůži moc nejde – podíváte-li se na různé konference a sympozia s tematikou eHealth, jednoznačně vidíte převahu nadšených inženýrů nad doktory. Je dobře, aby v medicíně bylo inteligentní datové a komunikační prostředí podřízeno kvalifikované podpoře diagnostiky, prevence a léčby. Obezitologie se jeví jako jedna z vhodných telemedicínských disciplín. Telemedicínské techniky při hubnutí se soustřeďují zejména na následující složky:

1. Self monitoring. Většina obézních musí v rámci hubnutí, ale i pro následnou stabilizaci hmotnosti sledovat svou tělesnou váhu. Problém, jak hubnout a jak zhubnout, vyřeší většina pacientů snadněji, než následný problém po zhubnutí: jak novou váhu udržet a zabránit jojo efektu. To nelze jinak, než každodenním monitorováním tělesné hmotnosti. Po zhubnutí má tělo tendenci vracet se k původní hmotnosti a důležitým úkolem je „naučit“ organismus, aby za vlastní považoval hmotnost nově dosaženou. K tomu je potřebná fixační fáze po zhubnutí, při které se pacient musí udržet na nové hmotnosti za již normálního stravovacího režimu. Tedy bez diety. Pokud pacient sleduje svou hmotnost denně, zjistí okamžitě, pokud by opět přibíral. Je to důležité pro rychlou reakci. Shodit jediný kilogram není tak složité, obvykle stačí na pár dní upravit jídelníček. Já pacientům doporučuji v takovém případě režim Prof. Rajko Dolečka - JJP, tedy „jez jen polovinu“. Stačí po několik dní zmenšit porce. Pokud však pacient přibere třeba 4 kilogramy, pak už je k řešení potřebná měsíční redukční kúra.

2. Self koučink. Navazuje na self monitoring. Při self koučinku se úspěšně uplatňují pravidla kognitivně behaviorální terapie, případně zásady, které obézní získal v rámci vzdělávání, e-learningu či jiných edukačních akcí. Výraz koučink přišel do medicínské terminologie ze sportu. Coach (čtěte kouč) znamená v překladu trenér. V případě telemedicíny je pacientovým trenérem právě lékař či nutriční terapeut. Technické prostředky umožňují jak dálkový monitoring pacienta, tak komunikaci lékaře s pacientem, ale i např. i komunikaci vzájemně mezi hubnoucími pro předávání zkušeností a psychickou podporu. Některá telemedicínská pracoviště využívají zkušeností bývalých úspěšných pacientů, kteří hubnoucím předávají i praktické zkušenosti z dietního režimu. Nejúspěšnější systém internetového koučinku má u nás propracovaný společnost STOB PhDr. Ivy Málkové.

3. Dálkový monitoring lékařem. Jedná se o doplněk pacientova self monitoringu, kdy jsou data odesílána díky internetu či mobilní komunikaci a jsou k dispozici lékaři. Nejsou tedy nutné časté kontroly a osobní návštěvy pacienta v ordinaci. Současně má pacient možnost konzultací a dotazů, případně i elektronického vzdělávání o zdravé výživě apod.  Šetří se tím čas jak pacienta, tak lékaře.

Nejčastěji se pro komunikaci s obézními pacienty a k jejich monitoringu používají webové portály, VoIP komunikace (VoIP je zkratka pro volání přes internet, anglicky Voice over Internet Protocol), komunitní portály (například Facebook nebo Twitter).  Dále se také používají interaktivní systémy jako je například HomeBrain, kde je počítačová komunikace implementována do televizní aplikace, podobně jako Android TV, umožňující zpětnou vazbu přes televizi a mobilní telefon. Ani výrobci smart telefonů nezůstávají pozadu a přicházejí s novými mobilními aplikacemi.  Vhodná je například multiplatformní aplikace WhatsApp. Název vznikl jako homonymum z anglického What´s up? (anglicky Co se děje?), kde výraz up byl nahrazen stejně znějící zkratkou App, znamenající v IT terminologii aplikaci. WhatsApp umožňuje přenos zvukových, textových a obrazových zpráv i mezi lékařem a pacientem, a to i v asynchronním režimu. Lékař může pacientovi odpovědět se zpožděním, jakmile má čas.  Na stejném principu fungují i aplikace Zalo nebo Kakao Talk.

Využití internetu při sledování pacientů vyžaduje speciální zařízení, která mají internetovou konektivitu. Naměřené výsledky jsou automaticky odesílány na server, profil sociální sítě a okamžitě jsou k dispozici lékaři bez nutnosti jakéhokoli manuálního přepisování a ručního posílání. Pro lékaře může monitorování průběžných výsledků měření znamenat rychlejší odhalení případných zdravotních rizik pacienta. Jako příklady nejčastějších gadgetů, lze uvést monitor celodenní aktivity a osobní váhy s Wi-Fi konektivitou.

Zařízení pro monitoring celodenní aktivity je většinou malé a lze jej vložit do náprsní kapsičky, připnout za pásek, nebo nosit jako náramkové hodinky. Nikdo o přítomnosti tohoto zařízení nemusí vědět, jeho použití je velmi diskrétní. Dobíjení je potřeba jednou týdně a to pomocí stanice připojené přes USB port do počítače. Dobíjecí zařízení slouží jako základní stanice, přes kterou jsou automaticky bezdrátově přenesena data, pokud monitorovaný projde okolo. Existují však i zařízení jednorázová, ve kterých vydrží baterie řádově měsíce. Po měsíčním používání se buď vyměňuje baterie, nebo se dokonce starý monitor vyhodí a nahradí přístrojem novým.

Jde v podstatě o složitější krokoměr schopný zaznamenat, zapamatovat si a předat základní údaje o pohybu. Někdy se používá název akcelerometr, měří frekvenci, trvání a intenzitu fyzické zátěže. Zařízení jsou vybavena trojdimenzionálním čidlem pro snímání pohybu. Nedovedou změřit odpor, proto mohou zkreslovat údaje třeba při silovém tréninku. Sledují pacientovu celodenní fyzickou aktivitu, včetně ušlých kroků, překonané vzdálenosti, spálených kalorií a vyšlapaných schodů. Přes noc se buď zařízení dobíjí, nebo naopak monitoruje délku a kvalitu spánku a dokáže také v počítači zobrazit fáze hlubokého spánku a bdělosti. Nasnímaná data jsou odesílána přes rozhraní bluetooth do osobního počítače nebo smartphonu. Pro selfmonitoring i pro supervizi ze strany lékaře jsou k dispozici přehledné denní, týdenní i dlouhodobé profily. Zařízení umožňuje dokonce soutěžení mezi uživateli a udělování virtuálních medailí. To slouží jako motivace a pomáhá pacientům v hubnutí. Obdobných produktů je na trhu celá řada, nejznámější jsou FitBit, MisFit Shine, DirectLife, BioTrainer a další.

Sofistikovanější metodou jsou měřiče metabolismu, které kombinují funkci akcelerometru s tepelným senzorem pro měření teploty kůže a měřičem kožního odporu pro vyhodnocení tělesné námahy i emočních podnětů. Přístroje však jsou jednak finančně náročné a navíc mohou pacienta omezovat, proto není jejich používání časté. Nejznámějšími jsou SenseWear nebo výrobek Gruve americké Mayo Clinic, který dokonce vibracemi upozorňuje nositele na potřebu fyzické aktivity.

Osobní váhy s Wi-Fi konektivitou jsou připojeny k domácí internetové síti, což umožňuje odesílání naměřených dat. Automaticky je zaznamenávána pacientova váha, hodnota tukové hmoty, svalové hmoty a body-mass index (BMI). Zakomponovaný bioimpedanční analyzátor (měří hodnoty tukové a svalové hmoty v těle) je jen orientační a analyzuje pouze dolní polovinu těla s dopočtením dalších údajů. To je však pro selfmonitoring a motivaci pacientů dostačující. Váhy udrží v paměti několik osob a rozeznají jednotlivce podle jeho hmotnosti. Naměřené hodnoty jsou snadno sledovatelné přes libovolný internetový prohlížeč, například na sociální síti, nebo lze data odesílat na webové rozhraní internetové ordinace. Uživatel se nemusí bát zneužití neoprávněnými osobami, protože údaje jsou chráněny heslem. Maximální možná hmotnost, kterou jsou váhy schopné naměřit, je až 180 kilogramů. Tyto váhy umožňují lékaři vytvářet a tisknout grafy, na kterých je sledován úbytek pacientovy váhy a hodnota jeho BMI. Nejznámějším produktem jsou váhy Withings a Fitbit Aria.

4. Dálkový feed-back a koučink. Pacient je veden lékařem či jím pověřeným nutričním terapeutem. Vždy je lepší, když probíhá u pacienta pravidelná kontrola hubnutí. Pacient se více snaží neporušovat redukční kúru, aby svého trenéra (kouče) nezklamal. Lékař je také kdykoliv k dispozici, když se pacient potřebuje na něco zeptat, či chce v něčem poradit. Důležité je neodklonit redukční režim mimo oblast zdraví a nevést pacienty k nevhodným nabídkám, jak rychle zhubnout. Dietní jídelníček se nemusí překrývat s pojmem zdravá strava, neb každá redukční dieta zákonitě organismus musí šidit. Disproporce mezi příjmem a výdejem energie je základním principem redukčních kúr.

5. Sociální interakce. Jedná se o sdílení informací a zkušeností pacientů na internetových portálech, jakými jsou například STOB, či skupina soukromeordinace_cz na portálu Facebook apod. Hubnoucí pacienti si zde mohou předávat různé typy a rady a hlavně se navzájem podporovat, motivovat a dělit s ostatními o své úspěchy. Důležitá je samozřejmě nutnost odborného moderátora, který celou diskuzi koriguje. Je také nezbytné zabránit přístupu komerčních nabídek na různé zázračné přípravky. Ty často slibují zhubnutí několika kilogramů za týden bez nutnosti dělat cokoliv. Zejména zástupci MLM prodeje (zkratka z anglického multi level marketing) bývají urputní při aktivním, ale jednostranném a nekritickém vychvalování jimi nabízených přípravků. U diskusních fór nekorigovaných odborníkem dochází k zahlcení nabídkami. V současné době populární např. Dukanova dieta je provázena velkým množstvím nabídek na nákup v e-shopech, obdobným fenoménem jsou nabídky na krabičkové diety apod.

6. eLearning. Elektronické vzdělávání, které obsahuje všeobecné informace zaměřené na hubnutí a redukční režimy, které pacienti absolvují. Vše je podané srozumitelnou formou a je třeba počítat s tím, že informace musí být věcně správné, ale zároveň stručné, aby délka pacienta neodradila. Častou chybou je používání odborné terminologie, která nemusí být pacientům srozumitelná. Nezapomenutelnou úlohu mají v edukaci masmédia. Nejstarším programem byl v 70. letech legendární Dolečkův Nebezpečný svět kalorií. Po sametové revoluci seriál Slovenské televize Košice Tak už dosť, a pořad Lady today televize OK3, se kterými jsem měl čest spolupracovat. Dnes je populární show Jste to, co jíte vedená MUDr. Kateřinou Cajthamlovou a Ing. Petrem Havlíčkem. Televizní pořady musí vykázat sledovanost, což může být logicky na úkor odbornosti. Námitky však zastiňuje medializace problému obezity a veřejné uvědomění si, že je třeba něco dělat.

7. Individuální vzdělávání. Tato složka je zaměřená na vzdělávání specifických skupin hubnoucích pacientů. Jde zejména o diabetiky, pacienty s celiakií, či s nemocnou štítnou žlázou. U redukční diety jsou pomocníkem výukové portály s videorecepty zaměřené na témata zdravá strava, dietní kuchařky, návody ke zdravé pohybové aktivitě apod. Ty mohou cílit jídelníček i pohyb na konkrétní cílové skupiny.

Praktická organizace telemedicínského monitoringu obézního není náročná. Obézní pacient absolvuje úvodní vyšetření v ordinaci, kde se mu dostane i konkrétních rad a instrukcí, podle nichž následně upraví životosprávu s cílem hubnout. Základní vyšetření spočívá obvykle v anamnéze, fyzikálním vyšetření, ve změření tělesné hmotnosti, zjištění požadovaných antropometrických údajů (obvod břicha a boků, případně kožní řasy), měření objemu tuků, svalové hmoty a vody v těle pomocí bioimpedanční analýzy, měření krevního tlaku a případných souvisejících biochemických vyšetření. Pacient odchází z ordinace s instrukcemi, jak postupovat při hubnutí.

Následuje domácí monitoring, který provádí pacient sám a nemusí docházet k lékaři tak často.  V domácích podmínkách obézní pacient sleduje především parametry, jako jsou hmotnost, obvod pasu, obvod boků, krevní tlak, či fyzickou aktivitu.

Do projektu telemedicínského monitoringu obézních pacientů se zapojují lidé z celé republiky. V rámci aktivity Centra pro eHealth a telemedicínu 1. lékařské fakulty UK, které úzce spolupracuje s Fakultou biomedicínského inženýrství ČVUT, se převážně jedná o čtenáře regionálních novin Deník. Deník je periodikum s celostátní působností, které patří svým nákladem k nejrozšířenějším. Díky regionálním mutacím oslovuje čtenáře v regionech, má stránky místní, krajské a celostátní. Pravidelná rubrika Hubnutí s doktorem Středou přináší zájemce o telemedicínské hubnutí. Nejdelší tradici má projekt v okolí České Třebové. Do akce se zapojila také společnost Agel, která jednou týdně zdarma poskytuje prostory ordinace v Poliklinice Dopravního zdravotnictví v České Třebové, ale také v Nemocnici Praha Italská. Jedná se o osvětovou akci zaštítěnou Společným pracovištěm biomedicínského inženýrství 1. LF UK a FBMI ČVUT, veškerá vyšetření a aplikace mají pacienti k dispozici zadarmo bezplatně. Jediné, co musí do hubnutí investovat, je poplatek 30,- u lékaře, a pak svou vůli a chuť se s sobezitou poprat. Do hubnutí se zapojují převážně ženy. Dále také sociální skupina starších osob, kterým obezita způsobuje zdravotní komplikace. V posledních měsících stále častěji chodí do ordinací manželé a partneři, ale dokonce i celé rodiny včetně dětí.

Právě dětská obezita se stává velmi diskutovaným tématem i v rámci telemedicíny. Za posledních 30 let se počet obézních dětí zdvojnásobil, počet obézních adolescentů se zvýšil dokonce na trojnásobek. Do programů zabývajících se prevencí dětské obezity se každoročně investují nemalé částky. Bohužel se stále nedaří zvrátit vzrůstající tendenci tloustnoucích dětí. Faktory jsou jak stravovací, tak výrazné snížení pohybu. Reklama na slazené nápoje a sušenky plné energie přispívá k rozvoji obezity dětí a mladistvých. Na kolektivní cvičení tlusté děti nerady chodí, protože se za svůj vzhled často stydí. Díky tomu, že dnešní mládež má velmi blízko k IT technologiím, bylo by vhodné využít jejich zájem o internet. Ten jim poskytuje anonymitu při pohybu, ale i v oblasti dotazů. Zájem mladých lidí o zdravý životní styl je však mizivý. Naopak, nedostatečná pohybová aktivita je s nástupem počítačů, mobilů a tabletů výraznější. Ze strany výrobců herních konzolí sice vznikly snahy, jak přimět děti se alespoň trochu hýbat. Na mysli mám především tzv. aktivní herní konzole Nintendo Wii nebo xBox. Některé studie bohužel prokázaly, že pohybová aktivita dětí hrajících klasické hry a dětí hrajících aktivní hry, se téměř neliší. Vždy je však lepší, když se děti u hraní her hýbou alespoň trochu, než vůbec.

Jediným řešením, jak dosáhnout hubnutí u dětí je zkvalitnění jejich jídelníčku a zvýšení pohybové aktivity. Velmi důležitý je dohled rodičů, či popřípadě lékaře a v neposlední řadě motivace. V tom se však zatím příliš nedaří. Intenzivní edukační program zaměřený např. na školní stravování představuje Společnost pro výživu. Lázeňskou léčbu dětské obezity s následnou možností telemedicínského sledování, e-learningu a poradenství má v programu Národný inštitút zdravia na Slovensku. Pro odbornou veřejnost byla výrazným přínosem loňská lékařské konference Obézní pacient v interdisciplinárním pohledu, pořádaná v rámci veletrhu Bojujeme s tuky. Byla přenášená telemostem s archivovanými videopříspěvky, které jsou stále k dispozici na internetu.

Nadváha.cz - vaše snadné hubnutí